Je soussigné(e), indiquer le lien de parenté éventuel :

NOM :
Prénom :
Né(e) le :                     à
demeurant
m'engage à verser pendant la période du au
la somme de € chaque mois à
M
né(e) le :                      à
de nationalité
et à prendre en charge les frais d'hospitalisation et de rapatriement éventuels.

Je déclare être informé que la justification de ces versements pourra m'être demandée.

Fait à                           le

signature